事業場名称
事業場所在地
電話番号 担当者様名/担当業務

業種および事業の概要

労働者数

      男性(         )名

労働者数

      女性(         )名
労働者数

      合計(         )名
1.法定健康診断の実施に関する事項 6.B型・C型肝炎に関する事項
2.検診結果有所見者に対する就業上の措置に関する事項 7.日常生活における健康保持増進の方法に関する事項
3.健診結果に基づく保健指導に関する事項 8.長時間労働者への面接指導
   (過重労働による健康障害防止)
4.病後、復職後の健康管理に関する事項 9.作業環境管理、作業管理に関する事項
5.メンタルヘルスに関する事項 10.その他(具体的な相談内容を記入して下さい)
10.その他(具体的な相談内容を記入して下さい)
旭川地域産業保健センターへのFAXによる申し込みは,担当コーディネーターまで